Los niños enrolados en CHIP, tienen estos beneficios siempre y cuando estos servicios estén bajo la definición de CHIP de "médicamente necesarios". Los servicios de salud "Médicamente Necesarios" son:

1. Los Servicios de Cuidados de la Salud que:

• Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o padecimientos médicos o para detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones y/o tratamientos para padecimientos médicos que causen sufrimiento o dolor; causen deformaciones en el cuerpo; limiten alguna función, amenacen con causar o empeorar una discapacidad, causen una enfermedad o pongan en riesgo la vida del paciente;

• Se prestan en instalaciones apropiadas y a los niveles apropiados de cuidado para el tratamiento de padecimientos médicos de los pacientes;

• Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica determinadas por organizaciones profesionales de atención médica o por agencias del gobierno;

• Son consistentes con el diagnóstico del padecimiento; y

• No interfieren o son mas restrictivos que lo necesario para ofrecer un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia;

• No son experimentales o investigativos; y  no son principalmente para la conveniencia del paciente o el proveedor medico; y

2. Los Servicios de Salud Mental que:

• Sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de problemas de salud mental o de una dependencia química o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro de alguna función que resulta de este trastorno; 

• Se ofrecen conforme a las guías y normas clínicas aceptadas por profesionales del cuidado de la salud del comportamiento;

• Sean proporcionados en el ambiente más apropiado y menos restrictivo, en donde los servicios pueden ser prestados en un ambiente seguro;

• Sean ofrecidos al nivel más apropiado y seguro posible;

• No pueden ser omitidos sin afectar adversamente la salud mental o física o la calidad de los cuidados de salud ofrecidos.

• No sean experimentales o investigativos; y

• No sean principalmente para la conveniencia del paciente o el proveedor medico.

CHIP también cubre la atención médica de Emergencia. Los términos “emergencia” y “condición de emergencia” significan una condición médica severa de inicio reciente que incluyen entre otros, dolor fuerte, que llevaría a una persona prudente, con más o menos conocimientos de medicina, a creer que la condición, enfermedad o lesión es de tal naturaleza que el no buscar atención médica inmediata podría resultar en:

• Poner en gran peligro la salud del niño;

• Deterioro serio de las funciones del cuerpo;

• Seria disfunción de algún órgano o parte del cuerpo;

• Desfiguración seria; o

• El caso de la mujer embarazada, gran peligro para la salud del feto.

“Servicios de emergencia” y “atención médica de emergencia” significan servicios del cuidado de la salud ofrecidos por el departamento de emergencia de un hospital o institución similar que esté en la red o fuera de la red de los servicios médicos; llevados a cabo por médicos, proveedores o personal de la institución, que estén dentro o fuera de la red, para hacer una evaluación y estabilizar la condición médica. Los servicios de emergencia también incluyen, entre otros, toda prueba de detección o evaluación exigida por la ley estatal o federal que sea necesaria para determinar si existe una condición de emergencia.

Cada familia tiene un límite en los co-pagos para recibir beneficios de CHIP durante un periodo de seis meses, que es lo que dura cada periodo de inscripción.  CHIP notifica a las familias de los límites de co-pagos cuando se enrolan en el programa. Cada familia es responsable en tener un record de cuanto a pagado y de proporcionar prueba de esto a CHIP.  CHIP les da a todas las familias una forma que pueden utilizar para llevar el record de sus gastos.

Las familias tienen la responsabilidad de notificar a CHIP cuando lo máximo de co-pagos se haya pagado. Cuando CHIP se notifique de esto, nosotros (Mercy Health Plans) le mandaremos una tarjeta de identificación “Member ID Card” para cada uno de sus niños en su familia.  La nueva tarjeta “ID” notificara a los doctores y proveedores médicos que usted ya pago sus co-pagos por el resto de su periodo de enrolamiento (inscripción en el plan).

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